Q1. あなたの年齢を教えてください [必須]
▼選択してください 20歳未満 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上
Q2. あなたの性別を教えてください [必須]
男性 女性 回答しない その他
その他とお答えの方はご記入ください
Q3. あなたのお住まいを教えてください。 [必須]
▼選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
Q4. あなたのご職業を教えてください [必須]
▼選択してください 会社員（正社員） 会社員（契約社員/派遣社員） 会社役員 公務員 自営業 パート・アルバイト・派遣 主夫/主婦 無職 学生 その他
Q5. あなたの世帯年収を教えてください [必須]
▼選択してください 200万円未満 200万円〜400万円未満 400万円〜600万円未満 600万円〜800万円未満 800万円〜1000万円未満 1000万円〜1500万円未満 1500万円以上
Q6. ふるさと納税を利用したことがありますか [必須]
▼選択してください はい いいえ
「はい」とお答えの方はおおよその利用回数をご記入ください
Q7. ふるさと納税で1年間にどのくらいの金額（年総額）を寄附していますか
▼選択してください 3万円未満 3万円〜5万円未満 5万円〜10万円未満 10万円〜20万円未満 20万円〜50万円未満 50万円以上 0円（ふるさと納税をしていない）
Q8. ふるさと納税をどの方法で申し込みましたか（複数選択可）
Q9. ふるさと納税を行う主な理由は何ですか（複数選択可）
Q10. 選ぶ返礼品はどのようなジャンルですか？（複数回答可）
Q11. ふるさと納税をしていない理由は何ですか（複数選択可）
Q12. 今後、ふるさと納税を利用する予定はありますか？ [必須]
Q13. ふるさと納税についてもっと知りたい情報などありますか？（自由記述）